Случайная находка инородного тела
Случайная находка инородного тела в паратонзиллярной области у такого рода раненых позволила правильно оценивать рентгенограммы и в последующем считать, что при проекции инородного тела па зубах (фасный снимок) и на восходящей ветви нижней челюсти (профильный снимок) инородное тело залегает впаратонзилляриох! области. В зависимости от того, располагается ли инородное тело по фасному сяимку на верхнем или нижнем альвеолярном отростке, верхних или нижних зубах, а по профильному снимку—на верхней или нижней трети восходящей ветви нижней челюсти, и локализация его может быть определена соответственно верхней, средней или нижней трети паратонзиллярной зоны.
Итак, одна рентгенография, без хирургического контроля, оставляет неразрешенным ряд важнейших вопросов клинической практики. Совершенный анализ рентгенограмм возможен только после проведенного контроля. Эта работа и была проведена на большом количестве раненых. Выработанные коррекции рентгенограмм и органотопические приемы дают возможность более точно определять локализацию инородных тел, И в настоящее время нет уже надобности в хирургическом контроле.
Особый интерес для хирургической практики представляют рентгенограммы инородных тел шеи. Опыт показывает, что фасные и профильные снимки шеи облегчают нахождение инородного тела только в тех случаях, когда последнее вклинено в позвонок или располагается п непосредственной близости к позвонкам, в тех же случаях, когда инородное тело залегает в мягких тканях шеи, вдали от позвонков, найти его по рентгенограммам бывает чрезвычайно трудно. Объясняется это тем, что положение больного на операционном столе не соответствует положению его при рентгенографии. При операции на шее, как известно, больной лежит с откинутой назад и повернутой в сторону головой. При таком положении больного инородное тело резко смещается от костных ориентиров рентгенограммы. В качестве иллюстрации можно привести одно из наблюдений.
В случае слепого ранения шеи по фасному снимку пуля определялась на уровне горизонтальной ветви нижаей челюсти: острым концом—на правом поперечном отростке Civ, тупым же—у срединной линии. Пуля занимает косое, больше вертикальное положение. По профильному снимку нуля лежит почти вертикально, острым концом вниз, между нижней челюстью и позвонками Сш и Civ- Несомненно, что инородное тело располагается в мягких тканях шеи, а именно в области щито-подъязычной мембраны. Казалось бы, что инородное тело легко найти, ориентируясь при операции на правый поперечный отросток Civ. Однако такое решение предоперационной задачи будет неправильным: пули на уровне правого поперечного отростка Civ обнаружить не удается. При положении больного на операционном столе, когда голова будет откинута назад и повернута налево, инородное тело должно сместиться влево. И, действительно, когда перед операцией был произведен фасный снимок шеи в положении операции, то пуля оказалась смещенной в такой степени, что ее острый конец располагался на уровне правого, а не левого поперечного отростка Gjy. Эта рентгенограмма и являлась по существу основным ориентиром для хирурга. При операции следует искать инородное тело не справа, а слева от срединной линии.
В настоящее время, как правило, при операциях на шее пользуются не двумя, а тремя снимками, из которых последний является фасным в положении операции. Помимо облегчения поисков инородного тела, третий снимок (на смещение) играет существенную роль в диагностике и прогнозе, а именно; если инородное тело при третьем снимке не смещается, то можно говорить о повреждении позвонка и возможном остеомиэлите.
В ряде случаев определение локализации инородных тел шеи только в отношении костного скелета бывает недостаточным. Необходимо уточнение локализации и в отношении органов шеи, например, гортани, щитовидной железы, сосудов и пр. Решение этого практически важного вопроса возможно посредством коррекции данных рентгенографии хирургической операцией. В качестве примера можно привести одно из наблюдений.
Раненый Вор-н получил слепое ранение шеи. По заключению рентгенолога, автоматная пуля налегает в мягких тканях шеи на уровне Civ—Сут, значительно кпереди от них и немного отступя от средней линии вправо. Поиски инородного тела справа и снаружи от скелета гортани оказались безуспешными, и только после разреза Ligamentum conicum удалось его обнаружить и извлечь; оно залегало внутри гортани в мускулатуре правой истинной голосовой связка
Таким образом, хирургическая практика в данном случае позволила ввести следующие коррекции при чтении рентгенограммы: если инородное тело по профильному снимку прояцируегся на гортанной тени (на уровне Су—Gvi) (Рис- 24), а по фасному снимку—сбоку от той же тени, на уровне сужения (rima glottidis), то нужно считать, что оно залегает в мускулатуре истинной голосовой связки. Такая коррекция, уточняющая локализацию инородного тела, позволяет нам выбрать наиболее рациональный способ хирургической операции.
Аналогично этому наблюдению можно диагносцировать локализацию инородного тела в щитовидной железе, если оно проицируется на уровне Суп, сбоку от трахеальной тени по фасному снимку и на передней трети той же тени—по профильному.
Иногда при слепых ранениях бывает необходимо знать, какое инородное тело фасного снимка соответствует инородному телу профильного. Обычным сопоставлением обоих снимков решить эту задачу не всегда удается, особенно в случаях множественных осколков, находящихся в передних и задних отделах головы. В таких случаях помогает разобраться третий снимок, рассчитанный на смещение инородных тел. В качестве примера можно привести один из подобных случаев.
По фасному снимку в правой половине головы определяется несколько инородных тел различной величины. По профильной рентгенограмме инородные тела занимают области лицевого и церебрального черена. Узнать, какое инородное тело фасного снимка соответствует профильному изображению, удается третьим снимком, на смещение. Если произвести новый фасный снимок с резко поднятой головой (Майер IV), то инородные тела лицевого скелета, лежащие глубоко и впереди горизонтальной оси подъема головы, опустятся вниз, глубоко же лежащие инородные тела, расположенные позади оси, окажутся приподнятыми, и, наоборот, поверхностно лежащие инородные тела лицевого скелета окажутся приподнятыми, поверхностные же инородные тела церебрального скелета—опущенными.