Извлечение инородных тел
Вопрос о показаниях к извлечению инородных тел при огнестрельных- ранениях можно рассматривать с двух позиций: с позиции радикализма и с позиции консерватизма. Радикалисты стремятся извлечь инородное тело по тем соображениям, что оно по современным понятиям всегда является инфицированным. Консерваторы, учитывая защитные свойства организма, резко ограничивают показания к извлечению. Обе точки зрения являются крайними.
Клинический опыт убеждает в том, что при показаниях к извлечению огнестрельных инородных тел наиболее целесообразно пользоваться схемой В. И. Воячека, предусматривающей четыре комбинации обстоятельств. Эта схема основана на учете двух главных обстоятельств: 1) относительной опасности или относительной безопасности присутствия инородного тела и 2) относительной трудности или легкости операции извлечения. Перечисленные возможности дают четыре различные комбинации: 1) присутствие инородного тела относительно опасно, 2) присутствие инородного тела относительно безопасно, 3) операция удаления инородного тела относительно легка и 4) операция удаления инородного тела трудна. При первой и третьей комбинации извлечение дно-родного тела показано, при второй и четвертой—операция показана только при особо благоприятных условиях, при первой и четвертой комбинации извлечение показано, но необходимо соблюдать все предосторожности и, наконец, при второй и третьей комбинации операция показана условно.
Схема предусматривает решение вопроса об опасности и трудности; это определяется общими принципами хирургии и зависимостью от конкретных условий (опытность оператора, этап, на котором подается помощь, и т. д.). Эти условия могут ускорить или ограничить показания именно в тех случаях, когда по своему характеру признаки занимают промежуточное положение.
Так, например, в свежих случаях слепых ранений мозгового черепа (до 7 дней) оставить инородное тело неизвлеченным—это значит рисковать здоровьем, а иногда и жизнью раненых. Во многих случаях остается неизвестным, капсулируется ли инородное тело или впоследствии оно вызовет местное и общее осложнение, как-то: абсцесс, флегмону, аррозию сосуда, неврит, менингит, медиастинит, сепсис, стойкое нарушение функции и пр.; особенно это касается более или менее крупных инородных тел. Исходя из этого, считают, что в целях профилактики извлечение инородных тел в свежих случаях ранений является показанным, если сама операция не представляет опасности. Конечно, нельзя согласиться с хирургом, извлекающим незначительное по величине инородное тело посредством опасной хирургической операции. Но для специалиста ото-рино-ларинголога, владеющего техникой ортоскопических приемов, нет надобности прибегать к рискованным вмешательствам, и, таким образом, в ЛОРхирургии радикализм в показаниях извлечения инородных тел при свежих ранениях можно считать вполне оправданным.
Если инородное тело повреждает кости мозгового черепа и если у больного имеются признаки раздражения мозговых оболочек, то спешить с удалением, даже ортоскопическим способом, инородного тела не следует. У таких больных, помимо ранения, нередко имеется и сотрясение мозга, поэтому в первые дни остается невыясненным, ком-моцией ли мозга или прямым повреждением оболочек обусловливается тяжесть состояния раненого. Радикализм в таких случаях может оказаться вредным. Правильной может быть только выжидательная тактика, основанная на принципе наблюдения за динамикой симптомов, а именно: если в течение ближайшего времени будут нарастать оболочечные симптомы, то хирургическое вмешательство является, несомненно, показанным; наоборот, при стабилизации или снижении симптомов операция является нецелесообразной.
Выжидательная позиция уместна и в случаях повреждения мозгового черепа без явлений сотрясения мозга. Известно, что при повреждении кости образовавшиеся трещины довольно быстро заполняются грануляциями, а в последующем соединительной тканью, т. е. происходит естественное отграничение процесса и заживление. Тогда оболочечные симптомы, резко выраженные в первые дни после ранения, постепенно ослабевают. Если в это время произвести debridement и извлечение инородного тела, то можно нарушить целость образующихся спаек и тем создать условия, благоприятствующие проникновению и распространению инфекции по мозговым оболочкам.
В пояснение сказанного можно привести описание случая с летальным исходом, последовавшим вследствие необоснованной поспешности.
Раненый С-в. На 2-й день после ранения поступил в госпиталь в тяжелом состоянии, с резко выраженными мениигеальными симптомами. Имеется слепое ранение осколком снаряда. Входное отверстие (2x2) см занимает область левой боковой стенки носа и проникает в левую гайморову пазуху. Путем ортоскопического исследования раневого канала установлено, что он ведет в решетчатый лабиринт. На рентгенограммах металлический осколок (1x1,5 см) располагается у lamina cribrosa..
Назначен сульфидин внутрь. С каждым дном самочувствие больного улучшалось, и менингеальные симптомы заметна снижались. На 7-й день мозшю было рассчитывать на благоприятный исход. В один из последующих дней инородное тело было извлечено, а на другой день снова поднялась температура, появились резкие оболочечиые симптомы и янления энцефалита, На 3-и сутки после операции больной погиб. . -
В данном случае имело место естественное заживление повреждений мозговых оболочек, но неуместная хирургическая травма зажившего ранения нарушила демаркацию и послужила причиной распространения инфекции,
Исключением из правила являются также случаи слепых ранении крупных, сосудов с образованием пульсирующей гематомы. Если в таких случаях имеется кровотечение, то одновременно с перевязкой сосудов приходится извлекать и инородное тело: при отсутствии же кровотечения удаление инородного тела представляется преждевременным и более целесообразно выжидать срок образования аневризмы.