Подход к инородным телам
Для подхода к инородным телам, залегающим в передних отделах regio facialis lateralis profunda, например, в регромаксиплярной области или в крылонебиой ямке, наиболее удобен разрез по наружному краю глазницы. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят по заднему краю скулового отростка лобной кости, скуловой кости и, далее, по верхнему краю той же кости и скуловой дуги. Таким разрезом обнажают височную фасцию, которую рассекают в том же направлении. Становятся видными кзади передний край височной мышцы, а кпередп и книзу— крыловидная мышца. Тупым путем отслаивают мышечные волокна и через образовавшуюся щель последние раздвигают браншами носового зеркала. Отслойку мягких тканей производят в направлении места расположения инородного тела. Обнаружив инородное тело, приступают к его извлечению. Образование раневого конуса и углубление его к месту залегания инородного тела должны происходить под контролем корригированной реитгеногр аммы.
Иногда, несмотря на, казалось бы, правильное направление вершины операционной раны к месту залегания инородного тела, последнее все же остается необнаруженным. Тогда позволительно применить осторожное зондирование мягких тканей острой иглой.
Таким приемам удается ощутить металл, уточнить локализацию инородного тела и сообразно с этим изменить направление вершины операционного конуса. Если и при этом приеме инородное тело обнаружить не удается, рекомендуется на дне раны фиксировать зажим Кохера или нуговчатып зонд, наложить повязку и произвести повторный рентгеновский снимок в фасной и профильной проекции. Повторная рентгенограмма позволяет точно определить отклонение оси операционного конуса, и тогда вторичные поиски инородного тела, как правило, закапчиваются успешно. В большинстве операции во второй зоне можно обойтись и без контрольной рентгенограммы с металлическим зондом. Этот подсобный прием чаще всего применяют в случаях слепых ранений с мелкими инородными телами.
Наиболее трудным представляется нахождение и извлечение инородных тел, залегающих в третьей, самой глубокой, зоне. В таких случаях подступ к инородным телам возможен только посредством сочетания орто-сконических приемов с операцией (рис. 28,4), смысл которой заключается во вскрытии паратонзиллярного пространства, ограниченного спереди и латерально внутренней крыловидной мышцей и околоушной железой, сзади—передней поверхностью боковых отделов I шейного позвонка и превертебральиой фасцией, спутри—глоточной фасцией и мускулатурой, заполненного соединительной тканью и включающего внутреннюю сонную артерию и внутреннюю яремную пену, IX, X и XI нерв и mm. stylo-glossus, stylo-pharyngeus, styio-hyoideus у места их отхождения от process из stylo-hyoideus.
Кожный разрез (рис. 28, 4) проводят по переднему краю гл. sternocleido-mastoidous с таким расчетом, чтобы середина его приходилась на уровне угла нижней челюсти. Обнажается и рассекается поверхностная шейная фасция. Далее, тупым путем иод углом нижней челюсти отыскивают m. digastricus и т. stylo-hyoideus, а несколько медиальнее, выше и кзади от них,—тт. stylo-pharyngeus и stylo-glossus. Сверху этой группы мышц тупым путем, лучше пальцем, вскрывают паратонзиллярное пространство. Медиальнее и книзу от указанных мышц пальцем ощущается пульсация внутренней сонной артерии, сзади и сверху—processus slyloideus, а спереди— procosus pterygoideus. В дальнейшем операция на большой глубине производится оргос (топическим приемом. Нводят длинный носовой створчатый расширитель (зеркало), одна пз браншеп которого прикрывает мышцы и сосудисто-нервный пучок, другая же располагается сверху. Продвигая этот расширитель между processus styloideiis и processus pterygoideus кверху и кзади; можно легко подойти к шейному позвонку. к основанию черепа, смещая же расширитель книзу 0 кпереди,— к области среднего отдела глотки. Зеркало продвигают в направлении локализации инородного тела, ориентируясь по рентгенограмме. Создастся конусовидная рана. Если инородное тело не обнаруживается, это значит, что вершина ЙОвуса не проицирована на инородное тело. Тогда в глубину раны спускают пуговчатый зонд и фиксируют его тампонами. Операция прерывается. Производят повторный профильный и фасный снимок с зондом. Может оказаться, что головка зонда, т. е. вершина операционного конуса, располагается впереди, кзади, латерально, медиально, снизу или сверху от инородного тела. Тогда снова приступают к операции и уже, согласно рентгенограмме, точно направл;шт створчатое носовое зеркало на инородное тело. Остается только иглой точно обнаружить металл, тупым путем рассечь мягкие ткани а извлечь инородное тело. Экстракция инородного тела легко удается носовым корнцангом или различными носовыми коленчатыми щипцами, иногда после предварительной мобилизации его острой ложкой. Вся операция извлечения инородного тела из третьей зоны только тогда бывает эффективной, если производится при хорошем освещении и под непременным контролем зрения. Нахождение и удаление инородного тела «вслепую», как правило, обречены на неудачу.