Патогенез
Первая фаза патологических изменений, вызываемых травмой, характеризуется следующими признаками.
Поверхностные огнестрельные повреждения мягких тканей носа и придаточных пазух иногда вызывают только косметический дефект. Что касается ранений, проникающих в полость носа, пазух и смежных отделов лица, то они могут нарушать целость как мягких тканей, так и хрящевой основы, костных стенок и слизистой оболочки указанных образований, вызывать расстройства функций дыхания, обоняния, речи, приема пищи и т. п., а также нередко вести к значительному обезображиванию лица. Если при этом происходит инфицирование тканей, та развиваются вторичные воспалительные процессы. Проникающие ранения носа и придаточных пазух иногда обусловливали внутричерепные-осложнения. Особенно опасным оказалось нарушение целости ситовидной пластинки решетчатой костм, при котором инфекция неиосредственно-или по периневральным влагалищам распространялась на мозговые оболочки.
Одновременное повреждение кровеносных сосудов в ране являлось-источником поверхностных или более глубоких кровотечений, когда кровь изливалась в полости пазух, носовую полость, в глотку, а при нарушении целости черепных стенок — в полость черепа.
Кровотечения значительных размеров (встречавшиеся в 1,5% веах ранений носа и пазух) иногда зависели от повреждения сонных артерий,. внутренней челюстной артерии или других крупных сосудистых стволов. Как известно, верхняя часть боковой стенки носа, перегородка и решетчатый лабиринт питаются из передних и задних этмоидальных артерий.. Последние являются ветвями глазничной артерии (система внутренней сонной артерии). Нижне-задние отделы боковой стенки' носа, носовых ходов снабжаются из системы наружной сонной артерии через конечные ветви внутренней челюстной артерии—через крылонебиую артерию-(от которой берет начало большая часть артериальных сосудов носа) и через анастомозы с наружной челюстной артерией. Венозная система образует особо мощные сплетения в зачелюстной области; пещеристые-венозные пространства входят также в состав носовых раковин.
Кровотечения при огнестрельных ранениях носа и пазух, так же как и в других областях тела, могут быть первичными и вторичными. Повторные кровотечения (Н. Н. Бурденко) могут возникать при изменившихся условиях кровяного давления (например, при напряжении тела) или при выпадении застрявшего в стенках поврежденного сосуда инородного тела, когда еще в нем не успел организоваться тромб. В основе вторичных кровотечений лежат разные причины: расплавление тромба в связи с нагноением, некроз стенок в инфицированной ране, пролежни сосуда' вследствие давления инородного тела и т. п.
Местные реактивные изменения становятся заметными по мере развития воспалительного процесса, возникающего в связи с нарушением целости слизгетой оболочки, скоплением раздробленных костных осколков, частиц одежды, попавших вместе с ранящим снарядом, размо^же-нием и некрозом тканей. Сообщение с внешней средой и доступ мккробоз из полости носа и глотки также служат источником инфицирования раны. Воспалительный процесс, локализующийся в слизистой оболочке, обозначается как травматический ринит или синуит. Реактивные явления сопровождаются отеком и припухлостью мягких тканей, особеш-ю краев раны. Воспаленная полость выполняется кровянисто-гнойным, а затем и чисто гнойным содержимым.
В результате костного повреждения может развиться травматический остеомиэлит. Основная причина его—инфицирование поврежденной костной ткани. Первичное, когда инфекция заносится непосредственно в костный мозг через трещины кости, и вторичное, когда занос инфекции имеет источником патологический процесс, возникающий, например, в придаточных пазухах носа. Остеонекроз и остеолиз являются наиболее существенными признаками ранней стадии огнестрельного остеомиэлита носа и пазух, что особенно характерно для тех частей лицевого скелета, которые состоят из более топких костей. Так, остеонекрозы быстро захватывают носовые раковины, перегородку носа и носовые кости. Резорбтив-ные процессы в стенках гайморовых пазух, н клетках решетчатого лабиринта протекают более интенсивно, чем остоомиэлитический процесс в плотных стенках лобной кости. Быстрое наступление остеоллза обусловливает примесь костного песка в гнойных выделениях. Остеомиэлит тела основной кости при огнестрельном ранении основной пазухи, вследствие скрытого ее анатомического положения, часто протекает замаскированно.
В дальнейшем патологоанатомические изменении, наблюдаемые в раневой области рассматриваемых органов, характеризуются признаками хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке, а иногда и н костных стенках (по типу хронического остеомиэлита). В этой фазе они обычно имеют вялое течение, сопровождаясь умеренной инфильтрацией мягких тканей и другими слабо выраженными реактивными явлениями (почти всегда при нормальной температуре).
В зависимости от стадии развития, воспалительный процесс протекает либо по экссудативному, либо по пролиферативному типу. Продуктивная форма воспаления чаще является исходом конечной фазы процесса. Частичное выполнение раны плотной волокнистой тканью и образование Рубцовых тяжей нередко обусловливают образование карманов в полости носа и околоносовых пазухах, а также и свищевых ходов.