Осложнения
Осложнения, возникающие у раненных в нос и придаточные пазухи, делятся на: 1) вторичные воспалительные процессы (местные)—травматические риниты, гаймориты, этмолдиты, фронтиты и сфеноидвты; 2) воспалительные процессы, выходящие за пределы носа и придаточных казух (при сочетанных ранениях с другими отделами лицевого скелета и мозгового черепа), орбитальные, внутричерепные и челюстно-лицевые ослож-нения.
Если принять все развившиеся осложнения после ранений анализируемой группы за 100, то чаще всего наблюдаются гаймориты—в 43,3%. Второе и третье место принадлежит фронтитам и внутричерепным осложнениям (менингиты, меиинго-энцефалиты и абсцессы мозга)—по 4,7%. Гораздо реже наблюдаются этмоидиты и сфеноидиты—в 1,5%. Значительный процент (45,8) падает на группу прочих осложнений: это главным образом вторьчные кровотечения, шок и сепсис,
В табл. 23 приведены данные, которые характеризуют сроки начала осложнений при ранениях носа и придаточных пазух.
По срокам подавляющее число осложнений было установлено в течение первого месяца—61,4% всех их случаев. Процент осложнений, обнаруженных но втором месяце после ранений, равен 22,0. Позже 2 месяцев они встречаются единично; суммарно процент осложнений, наблюдаемых в разные сроки после 8 недель от момента ранения, соответствует 16,6.
Огнестрельные, ранения решетчатого лабиринта, лобных и основных пазух могут сопровождаться не только вторичными местными воспалительными процессами, но и, б зависимости от характера травмы, вн'утрм-черепными осложнениями.
При ранениях носа (принятых за 100) осложнения наблюдались в 12,7%, при повреждениях гайморовых пазух {принятых за 100) они возникали в 62,1%, при огнестрельных поражениях лобных пазух (принятых за 100) осложнения были выявлены в 47,2%, при комбинированных ранениях пазух я носа (принятых за 100) они развивались в 65,3%.
Частота возникновения остеомиелита при ранениях иоса и придаточных пазух (ко всему числу их огнестрельных повреждений) составляла 2,4%.
При ранениях носа и придаточных пазух, осложнившихся остеомнэли-том, сквозные ранения наблюдались в 54,1%, а слепые—в 45,9% Осколочные ранения при остеомиелитах встречались значительно чаще, чем пулевые.
37,4% огнестрельных ранений носа и пазух сочетались с повреждениями глаза, черепа, челюстно-лицевой области или органов, включенных в шею (глотка, гортань, трахея) и мягких тканей последней. Они составляют группу комплексных повреждений.
Наиболее тяжелыми по своему клиническому течению и опасными цо исходам являются сочетанныо ранения с содержимым черепа. Повреждения последнего, если считать всю группу комплексных ранений за 100, составляют7,2%. Если все осложнения, возникающие при огнестрельных ранениях носа и пазух, принять за 100, то внутричерепные составляют 1,3%. Внутричерепные осложнения при ранениях носа развиваются в 0,1%, при огнестрельном повреждении гайморовой пазухи—в 1,1%г нри поражении лобной паухи—в 9,3%, при комбинированных ранениях иоса и пазух—в 4,6%. Приведенные данные характеризуют опасность ранении каждого из этих органов и частоту возникающих при этом интра-краниальных осложнений.
У раненных в нос и придаточные пазухи иногда наблюдалось развитие осложнений, серьезность которых в ряде случаев оказывалась не пропорциональной внешнему виду раны. Под незначительной, иногда закрывшейся раной скрывались обширные разрушения и тяжелый воспалительный процесс. Раннее распознавание подобных осложнений порога бывало затруднительным. Наличие фистулезных ходов, гнойной экссудации, грануляций и полипов в пазухах указывает на необходимость контроля всей раны и, в частности, проверки состояния отделов, граничащих с церебральной стенкой. Обнаруженные в последней трещины, раздробленные участки кости или секвестры служат показанием к обследованию твердой мозговой оболочки. Края твердой мозговой оболочки часто оказывались при этом некротизированными,, гнойно расплавленными и покрытыми грануляциями. Нередко из раневого канала, закапчивающегося в веществе мозга, удалялись мельчайшие костные частицы.
Признаком огнестрельного повреждения черепной стенки служит ликворрея. Спонтанное истечение спинномозговой жидкости наблюдается при огнестрельных переломах ситовидной пластинки с нарушением целости мозговых оболочек,
Энцефалиты при огнестрельных ранениях носа, пазух и черепа встречаются в виде разлитой и ограниченной формы. Реакция со стороны мозга выражается отеком, набуханием, увеличением в размерах и размягчением его. Нередко из глубины инфицированного раневого канала в полость пазух, а иногда и за ее пределы выпячивалось частично распавшееся вещество мозговой ткани (пролапс). В дальнейшем воспалительные процессы в вы бухающей части мозгового вещества постепенно могут затихать, и тогда пролабирующий участок мозговой ткани сокращается.
При менее благоприятном течении энцефалита присоединяются менйн-геальиые явления.
Известно, что в условиях мирного времени внутричерепные ослож:гения риногенного происхождения встречаются реже ушных, но при огнестрельных ранениях придаточных пазух эти осложнения, наоборот, более часты.
По данным С. 3. Ромма, риногенная инфекция при комплексных огнестрельных ранениях чет епа и придаточных пазух носа иногда попадает в полость черепа не в момент ранения, а позже. Вследствие Этого, она не имеет возможности быстро распространяться, так как уже встречает ца своем пути развившийся отек в мозгу, защитный воспалительиый барьер и спайки на мозговых оболочках. Поэтому в ряде случаев Tai.oi't енингит имеет ограниченный очаговый характер; Он отличается острым началом, но сравнительно благоприятным течением.
I Мозговой гнойник при пропинающих и полость черепа огнестрельных ранениях носа и придаточных пазух может быть дальнейшей стадиен ограниченного гнойного энцефалита. Способствующим моментом для образования абсцесса мозга иногда является инородное тело. Если причиной мозгового гнойника были -костные осколки или органические инородные
1 тела (обрывки одежды и т, п.), то он может сопровождаться более быстрым развитием всех клинических явлений. Однако нередко мозговые гнойники формировались медленно, в течение многих месяцев. Гнойники чаще представляют явление вторичного характера, в основе которого лежит нагноительный процесс в пазухе (сипунт, остсомнэлит). Характерным для такой формы мозгового гнойника является длительный скрытый период. Манифестная стадия почти всегда возникает ннезапно. При проникающих в череп ранениях носа и околоносовых пазух рен^е всего встречались мешшго-энцефалиты; мозговые гнойники наблюдались почти в два раза чаще (в виде более поздних осложнений). Менингиты встречались в четыре с половиной раза чаще, чем мешшго-энцефалиты.