Особенности огнестрельных ранений гайморовых пазух
По отношению ко всему числу поражений придаточных пазух носа изолированные и комбинированные огнестрельные повреждения гайморовых пазух встречаются наиболее часто, составляя 72,9% общего количества ранений придаточных пазух носа. Это объясняется следующими обстоятельствами. Гайморовы пазухи в меньшей степепи по сравнению с другими пазухами связаны с жизненно важными анатомическими образованиями. Верхняя челюсть представляет выступающую часть головы, а гайморовы пазухи занимают значительную часть лицевого черепа. Даже металлические каски не предохраняют гайморовы пазухи от огнестрельных повреждений.
В большинстве сквозных ранений гайморовых пазух отмечено фронтальное направление раневого канала: справа налево или наоборот. Этот тип поражения характеризуется открытой район с нарушением целости лицевой стенки пазухи, а иногда и скуловой кости.
Ранение верхнечелюстной пазухи в вертикальном направлении чаще всего вызывает повреждение верхней ее стенки. Реже встречаются ранения гайморовых пазух при выстреле спереди назад в сагиттальной плоскости. В последних случаях при большой ударной силе снаряда может поражаться задняя черепная ямка и шейный отдел позвоночника. Такие ранения нередко оказывались смертельными. К травме стенки гайморовой пазухи может присоединиться повреждение сосудов н крьглоиеб-пого узла.
При ранении гайморовых пазух развитие гнойного воспалительного процесса наблюдалось в 46,8%. Учитывая, что гаймориты встречаются й в группе комбинированных ранений носа и придаточных пазух (37,8%), следует считать этот вид осложнений наиболее частым.
В патогенезе гайморита предшествующее состояние слизистой оболочки пазухи имеет несомненное значение и в свою очередь влияет на динамику развития процесса. Здоровая до того слизистая, реагируя воспалением на пребывание в пазухе инородного тела, после экстракции осколка и соответствующей обработки раны воз вращается к своему нормальному состоянию. Наоборот, если слизистая носа или гайморовых пазух вяло реагирует на развивающуюся инфекцию, процесс выздоровления может затянуться и нередко сопровождаться осложнениями. Задержке выздоровления способствует наличие костных отломков и осколков, нс-удалеиных металлических тел и т. д. Даже и макроскопическая картина изменений уже показывает, что при огнестрельных гайморитах наблюдается две главные формы травматических синуитов: преимущественно пролиферативная (продуктивная) и преимущественно гнойная.
В ранней стадии продуктивной формы огнестрельного гайморита удается обнаружить набухшую слизистую оболочку, целость которой может быть нарушена. Полость пазухи обычно заполнена кровью и кровяными сгустками. Позднее становится заметной плотная инфильтрация слизистой, появление грануляционных масс и незначительное скопление гноя. В более отдаленные сроки инфильтрация мягких тканей пазухи выражена слабее. Характерным для заключительного периода воспаления является склонность слизистой к ошютневанию. А. О. Шулы а считает специфическим для продуктивной формы огнестрельного гайморита развитие к третьему месяцу от начала заболевания пролиферативных явлений с тенденцией к фиброзу. Последнее им расценивается как стихание воспалительного процесса. С. А. Винник, Б. Н, Лебедевский, Н. Н, Лозанов и др. описали интенсивное развитие соединительнотканных тяжей в области пристеночных костных переломов. Здесь же они наблюдали, наряду с утолщением ткани периоста, и восстановительные костные процессы. Мощное развитие соединительной ткани также происходило вокруг металлических инородных тел и костных осколков (инкапсулирование).
При гнойном гайморите огнестрельного происхождения инфекция проникает в пораженную пазуху или через нос, если травма открыла для 'этого путь, или заносится инородными телами, или же, наконец, инфекция уже ранее находилась в пазухе в дремлющем состоянии и при ранении активировалась,