Оперативные вмешательства при огнестрельных ранениях гайморовых пазух
Оперативные вмешательства при огнестрельных ранениях гайморовых пазух производились в 54,5% к общему числу всех специальных операций при травмах носа н придаточных пазух; из них при изолированных повреждениях гайморовых пазух операции производились в 30,3%. Большинство операций (70,0%) было произведено на четвертой недоле после ранения и позднее.
Первым мероприятием, оказывающим большое влияние на последу ющее течение раны, является ее обработка по общехирургическим правилам. Первая помощь производится с целью обеспечения функций, сохранения благообразия лица и предупреждения осложнений, а именно: шокового состояния, анаэробной, столбнячной и других видов инфекции, а также возникновения пневмонии или сепсиса. Профилактика местных осложнений состоит в принятии мер против кровотечений и внутричерепных осложнений. После обычного туалета раны удаляются загрязненные, размозженные и некротические участки мягких тканей, костные осколки и поверхностно лежащие инородные тела. Осколки могут локализоваться и в медиальной стенке гайморовой пазухи, т. е. в боковой стенке полости носа. Помимо обработки раны, тщательному ринологическому исследованию подлежат носовые ходы с целью принятия мер для сохранения дыхательной и обонятельной функции. При травмах со значительным нарушением целости лицевой стенки лечение ведут открытым способом. При зияющих ранах с разошедшимися краями как ранний пластический прием допускается применение направляющих швов (заживление при этом протекает вторичным натяжением). Если же наружное отверстие невелико, то для обеспечения оттока раневого отделяемого необходимо наложить широкое отверстие в носовой стенке (риностома).
Наличие небольших ран в ранние сроки после ранения позволяет придерживаться выжидательной позиции.
В некоторых случаях для ускорения заживления при открытом ранении гайморовых пазух с малым их повреждением после хирургической обработкой обеспечения оттока в нос допускается наложение провизорных швов. Закрытие раны наглухо требует обеспечения оттока секрета из пазухи, что также достигается за счет широкого сообщения с полостью носа.
При комбинированных ранениях гайморовых пазух,, если позволяет тактическая обстановка, следует прибегать к раннему активному хирургическому вмешательству. Наличие сложного раневого канала, проходящего через смежные органы я ткани, способствует быстрому инфицированию всего раневого пути (образование затеков, флегмой и т. п.). Консервативное лечение и выжидательная тактика при комплексных поражениях, как показал опыт, приводят к тяжелым патологическим изменениям как в гайморовой пазухе, так и в смежных отделах (Ф. С. Бокштейн и Др.).
Позднее хирургическое вмешательство, производимое на последующих этапах эвакуации, протекает уже в усложненной обстановке, когда нередко имеются признаки развития периоститов и остеомиэлитов, образования стойких свищей, сообщающихся с подглазничной областью, внутренними отделами носа или с полостью рта. Эти осложнения требуют соответственного оперативного вмешательства. План и сроки хирургических мероприятий определяются в каждом отдельном случае состоянием травмированной пазухи и развитием симптомов. При обширной травме и уже развившихся осложнениях целесообразно ревизовать гайморову полость снаружи. Если раневое отверстие иногда бывает недостаточно для обозрения пазухи, его расширяют и производят тщательную хирургическую обработку с удалением костных отломков, осколков, секвестров и других инородных тел, грануляций, холестеатомных масс, скопления гноя. Необходимым этапом хирургической обработки является образовапне широкого отверстия, ведущего в носовую полость, после чего уже можно зашить наружную рану. Слизистую пазухи следует щадить, учитывая, что до травмы она могла быть вполне нормальной (Я. С. Бокштсйн, Б. Н. Лебедевский и др.). Большинство авторов (В. И. Воячек, А. Я. Шварцберг, А. Г. Лихачев, Я. С. Темтшн) в вопросе о том, как вести рану—открытым или закрытым способом, предпочитают последний метод.