Патогенез
При изучении патогенеза огнестрельных ранений глотки и пищевода в области шеи встречаются со сложным взаимодействием ряда факторов. К иим относятся механизм ранения и обусловленный им характер повреждения тканей, а такя-се неодинаковая реакция пищевода и окружающей клетчатки на инфекцию, значение которой в данной области особенно велико. При выяснении механизма ранения этих органов необходимо учитывать их аиатомо-физиологические особенности и структуру окружающих тканей, так как они в значительной степени могут влиять на характер разрушений и на их объем. В спокойном состоянии рассматриваемый отрезок пищеварительного тракта (гипофаринкс и шейный отдел пищевода) представляет собой сплющенную трубку с щелевидным просветом, содержащую лишь незначительное количество воздуха и слюны. Следовательно, при ранении этого трубчатого полого органа, в противоположность полым органам живота, гидродинамическое действие снаряда вряд ли будет значительным. Учитывая способность коллагеново-эластических структур к смягчению бокового удара (И. В. Давыдовский) и полагая, что в области шеи роль этих структур выполняют фасциальные листки, можно допустить, что боковое действие снаряда при ранении глотки и пищевода, в отличие от прямого его действия, имеет подчиненное значение.
Ввиду того что огнестрельные ранения указанных органов часто осложняются гнойными процессами в окруя-;ающей рыхлой клетчатке, представляется рациональным изучать их патогенез в связи с патогенезом этих осложнепий. Клинические и патоморфологические данные говорят о том, что патогенез сквозного повреждения пищевода со стороны его просвета (проглоченным инородным телом) в основном определяется характером воспаления, развивающегося в околопищеводной клетчатке в являющегося местным выражением реакции организма на инфекцию. Эта реакция может иметь различный характер, причем она отнюдь не зависит от размеров повреждения пищевода. При малых размерах последнего (прокол стенки пищевода) нередко наблюдается гнойная экссудация в околопищеводной клетчатке, часто неудержимо распространяющаяся на клетчатку средостения.
При огнестрельных ранениях пищевода нагноение клетчатки нередко. наступает вскоре после повреждения органа, как бы примыкая к последнему. Причина столь тесной связи между травмой пищевода и присоединяющимися гнойными процессами в глубокой клетчатке шеи лежит в структурных особенностях пищевода и в его локализации. Тонкостенность трубчатого полого органа обусловливает его легкую ранимость, а центральное расположение пищевода в области шеи препятствует достаточному дренированию глубоких отделов раневого канала в околопищеводной области. При длинном, узком и извитом раневом канале спонтанный дренаж кнаружи практически неосуществим. Однако и при относительно коротком и широком канале не исключена возможность задержки раневого отделяемого со всеми ее последствиями. Что же касается дренирования через рану пищевода в его просвет, то в первые дни после ранения спавшаяся, щелевидная рана не обеспечивает выведения продуктов распада тканей из околопищеводной области. И последней, вследствие недостаточного оттока гнойного экссудата, образуется ого застой, приводящий к развитию гнилостных процессов.
При проникающих ранениях глотки и пищевода (особенно осколочных) инфекция попадает в глубокую клетчатку шеи со стороны их просвета с проглатываемой пищей, слюной и даже с воздухом, а также заносится огнестрельным снарядом. Массивность инфекции и неподготовленность к ней клетчатки отнюдь не способствуют, быстрому образованию естественного барьера, который преграждал бы инфекции доступ к клетчатке средостения. Рыхлая, богатая лимфатическими щелями околопищеводная клетчатка реагирует па травму и инфекцию выраженным отеком. Сочетание травматического отека с присоединяющимся воспалительным серозно-гнойным пропитыванием тканей может привести последовательно к возникновению некрозов клетчатки, при отторжении которой в околопищеводной области образуется более или менее значительных размеров полость, которая и заполняется грануляционной тканью.