Течение и исход
Огнестрельные ранения глотки протекают различно, что зависит от ряда факторов, среди которых первое место принадлежит степени реактивности организма раненого на травму и инфекцию. Большое влияние на течение развивающегося патологического процесса оказывает также объем и характер разрушений, производимых ранящим снарядом. В связи с тем, что пули меньше травмируют ткани по сравнению с осколками {особенно крупными) ш при большой живой силе производят сквозную рану, такие ранения глотки характеризуются более благоприятным точением. Наблюдавшееся в предыдущие войны (Н. Н. Марков, Дслорм и др.) гладкое заживление сквозных пулевых ран глотки объясняли быстрым закрытием раневых отверстий, что препятствовало дальнейшему инфицированию тканей. В Великую Отечественную войну это наблюдение неоднократно подтверждалось (В. Ф. Ундриц, Н. Н. Усольцев и др.). Гладкое течение и отсутствие субъективных симптомов иногда делали этот вид травмы носоглотки замаскированным. Что же касается сквозных пулевых ран среднего и нижнего отдела глотки, то их течение зависит от возможности обеспечить стерильность раны посредством таких мер, как питание через зонд и т. д.
Осколочные проникающие ранения глотки, вследствие инфицирования рыхлой клетчатки, особенно при более обширных разрушениях тканей, нередко осложняются пара- или ретрофарипгеальными абсцессами, вторичными аррозионными кровотечениями и пр, Согласно наблюдениям ряда авторов, наиболее тяжело протекают проникающие ранения задней стенки глотки, захватывающие и вход в гортань, а также непроникающие ранения глотки, но с локализацией осколка в превертебральной области. Парадоксально, что ранения гипофаринкса с большими разрушениями тканей чаще протекают без осложнений, вероятно, благодаря свободному оттоку раневого отделяемого (В. Ф. Ундриц). В связи с этим странно звучит рекомендованное иностранными авторами (Гертель, Маршик и др.) еще в первую мировую войну первичное зашивание раны глотки, являющееся якобы известной гарантией против инфицирования окологлоточной клетчатки. Однако этот прием вряд ли может считаться реальным, так как для бактерий зашитая рапа по является закрытой. Кроме того, наложенные швы в ближайшие дни обычно расходятся. Поэтому советские ларингологи отказались от первичного наложения шва на рапу глотки и рекомендуют не только не зашивать глоточную рану, а, наоборот, обеспечивать ее сообщение с широко открытой при операции наружной раной шеи.
Лишь на основании комплексного изучения всех симптомов ранения глотки можно притти к заключению о гладком или осложненном течении, При оценке данных, получаемых при помощи систематически производимой эндоскопии, наружного осмотра и исследования общего состояния раненого полезно руководствоваться принципом динамики (В. И. Воячек). Как известно, в основе этого принципа лежит учет изменчивости симптомов, следовательно, их движение. Изменяемость всех симптомов, а не один только status praesens, и является критерием, определяющим в одних случаях необходимость хирургического вмешательства и его срок, а в других, наоборот, склоняющими выжиданию в надежде на демаркацию процесса. Для благоприятного прогноза характерно снижение всех симптомов. Напротив, возобновление уже исчезнувших симптомов (например, боль в горле или в области шеи), усиление существующих, а также появление новых признаков сигнализируют об осложнении. Таким образом, систематически производимая эндоскопия, позволяющая наблюдать динамику заживления глоточной раны, дает право делать выводы. При сквозном пулевом ранении нередко уже в ближайшие 3—4 дня отмечается склеивание краев раневого отверстия в стенке глотки. При нагнаивающихся тканях раневого канала, если рана проникающая, гной может показаться и в полости глотки. При этом края глоточной раны, наряду с гиперемией и отечностью слизистой оболочки, бывают покрыты фибринозно-гиойными наложениями. По мере очищения раны происходит ее замещение грануляционной тканью и в дальнейшем образование рубца, приводящего при обширных дефектах к деформации органа и соответственным нарушениям функций.