Ранения носа

Преимущества окончатой резекции хрящей гортани

admin — Thu, 18 Feb 2010 08:51:56 +0000

Преимущества окончатой резекции хрящей гортани, по С. М. Компа-нейду, заключаются в следующем: 1) применение этой операции исключает излишнюю операционную травму гортанных хрящей при ларингостомии; 2) осуществляя дренирование наружу гнойного очага в надхрящнице, это оперативное вмешательство способствует его излечению и предупреждает развитие хронического стеноза; 3) при операции без вскрытия просвета гортани не развиваются аеппрационные осложнения; 4) больной нередко избавляется от лишней операции—трахеотомии.
Б период Великой Отечественной войны фенестрация нашла относительно широкое применение при лечении перихоцдрита гортани и была усовершенствована следующими советскими авторамп: В. Ф. Упдрицем, В. К. Трутневым, К. Л. Хиловым, Ы. II. Усольцевым, Ф. С. Бокштейном, Н. Н. Лозаиовым и др.
Техника фенестрации (приведена по К. Л. Хилову) состоит в следующем. Кожный разрез по средней линии шен, от вырезки щитовидного хряща м до трахеи. Мягкие ткани отсспаровывают от хрящевого остова гортани и оттягивают в стороны (скедетироваиие гортани). На уровне инфильтрата внутренней стенки гортани отсенаровыззают наружный листок надхрящницы и из обнаженного хряща иссекают небольшой кусок его в виде диска или четырехугольника. Сразу же по удалепии хряща наступает опорожнение гнойного очага. Рану не зашивают. Б случае необходимости, например, при локализации гнойников в средних и задних отделах гортани, наносят дополнительный разрез на соответствующем уровне боковой поверхности шеи. Для анестезии В. К. Трутнев применяет введение раствора новокаина в верхые-гортанные нервы и ваго-симпатпческую блокаду по А. В. и А. А. Вишневским.
Эффективность фенестрации, по Т. Ф. Матросовой, особенно велика на первом месяце заболевания, когда после этой операции достигается около 2/э выздоровления к общему количеству оперированных раненых. В случае более позднего применения (на 3—4-м месяце заболевания) количество выздоровлений уменьшается. Сравнительно с другими методами лечения—трахеотомией, прочими хирургическими вмешательствами, консервативным лечением—фенестрация оказывала наиболее благоприятное вгияиие на исход заболевания.
По В. Ф. Уидрицу, фенестрация должна производиться при малейших признаках развивающегося нагноения. В процессе дальнейшей разработки методики фенестрации исследователи шли в направлении определения степени радикальности вмешательства и размеров подлежащих удалению частей хряща. В. Ф. Ундриц находил фенестрацию показанной в более широких пределах при экссудативной форме перихондрита и в виде более щадящего вмешательства при продуктивной форме. В. К. Трутнев и С. С. (афрай применяли более консервативную ограниченную трепанацию хрящевых стенок.
В противоположность им Н. Н. Лозанов рекомендовал широко иссекать пластинки щитовидного хряща, оставляя только каемку по краям и сохраняя листки перихондрия. Ф. С. Бокштейн также рекомендовал широко удалять пораженный хрящ и в том числе его «сомнительные участки».
При перыхондритах щитовидного хряща стенозы гортани возникают относительно редко, так как внутренние инфильтраты (в просвете гортани) образуются при этом обычно на передней или боковой стенке органа, задние же отделы гортанного просвета остаются часто свободными' и при вскрытии субперихондрапьного скопления гноя путем фенестрации, через свищ или другим способом дыхание может даже улучшаться. В противоположность этому при перихондритах перстневидного хряща, и особенности его печатки, часто развиваются стенозы, делающие необходимым производство трахеотомии. Иногда глубоко расположенный в задних отделах гортани гнойник может быть обнаружен и вскрыт только после предварительного расщепления гортани.
Н. А, Паутов (клиника тылового района), определяя размеры удаляемого при фенестрации участка хрящевой ткани, рекомендовал не становиться на принципиальную позицию широкого иссечения хряща. Од-пако если, с одной стороны, размеры удаляемых участков хряща должны быть достаточно широкими, чтобы не оставлять гнойных скоплений и «карманов» под внутренним листком надхрящницы, то, с другой стороны, необходимая резекция хрящевой ткани должна быть по. возможности экономной, т. е. сохраняющей жизнеспособные отделы хрящевой ткани. Этой же тактики придерживалось в годы Великой Отечественной войны большинство ларингологов госпиталей действующей армии.
Ы. Н. Усольцев, исходя нз возможности регенерации плотной стенки вскрытого гнойного субперихондрального очага, рекомендовал после вскрытия последнего иссекать попутно и наружный листок надхрящницы. Техника операции: после местной илфильтрациониой анестезии: 1) окаймляющий разрез; 2) отслойка мягких тканей; 3) резекция наружной стенки секвестральной коробки; 4) удаление остатков обнаженного хряща по периферии очага (что особенно важно в свежих случаях ранения); 5) последующее открытое лечение, занимающее около 4 недель. При перихои-дрите печатки перстневидного хряща, по Н. Н. Усольцеву, должна быть произведена ранняя ларингостомия с вскрытием гнойного очага в просвет гортани. Техника операции: 1) вскрытие гортани срединным вертикальным разрезом; 2) поперечный разрез внутреннего листка надхрящницы, выстилающей пластинку перстневидного хряща, с последующей отсепаровкой лоскутов кверху и книзу; 3) вскрытие и выскабливание измененного хряща;- 4) прижатие тампонами отсепарованных листков перихондрия в первоначальном положении над введенной в трахею канюлей.
Ф. С. Бокштейн при поражении щитовидного хряща применял исключительно виегортаниый способ—широкое вскрытие очагов с удалением пораженных участков, но без вскрытия просвета гортани. Учитывая быстрое образование остеоидной ткани из остатков надхрящницы, производилось широкое иссечение участков пораженного хряща, но в противоположность Н. Н. Усольцеву наружный листок надхрящницы не иссекался, а края его разреза сшивались с кожей, чем достигалось дренирование гнойного очага. Эта операция не может быть применена при наличии поражения черпаловидиых хрящей или перстневидного хряща, а в особенности его пластинки.
Изучение опыта Великой Отечественной войны показало, что в значительном количестве случаев «ползучее> распространение верихондрита непрекращалось после однократного оперативного вмешательства. Для ликвидации процесса приходилось в 30,9%* случаев прибегать к повторным операциям. Этим же объясняется применение различных методов хирургического лечения перихондритов гортани.
При затянувшемся клиническом течении перихондрита, когда однократные активные вмешательства оказывались безрезультатными, а также в тех случаях, когда операция противопоказана в связи с изменениями общего состояния здоровья, применялись, как было упомянуто выше, и полу консервативные лечебные приемы.
К последним относятся: 1) выскабливание наружных свищей с целью удаления грануляций и некротических участков тканей, а также осколков некротизировавдого хряща, затрудняющих отток гноя; 2) эндоларингеаль-ные вмешательства подобного же характера (при так называемых «внутренних» свищах, открывающихся в полость гортани). При этом удаляются вышеупомянутые полипозные грануляции, образующиеся при перихондри-тах гортани и создающие помеху как для дыхания, так и для оттока гноя.
Из применявшихся консервативных методов лечения перихондрита гортани следует отметить общее и местное применение сульфаниламидов и антибиотиков. Сульфаниламиды давали лучший эффект в остром периоде после оперативного вмешательства и в тех случаях, когда присоединялось рожистое воспаление. Местно сульфаниламиды применялись в виде присыпки свежих ран во время операции и в эмульсиях, которыми пропитывались применявшиеся при перевязках тампоны.
Применявшийся в отдельных случаях ранений гортани в последние годы войны пенициллин особенно хорошо зарекомендовал себя. Однако ограниченное количество наблюдений не позволило тогда еще сделать окончательные выводы об его терапевтическом значении при данной форме травматизма. Пенициллин имел как общее (внутримышечное), так и местное применение (в виде растворов и мазей). В последних случаях производились инстилляции раствора или введение мазей в свищевые ходы непосредственно или в виде пропитанных раствором или мазью тампонов. Из других медикаментозных средств следует отметить препараты иода для внутреннего назначения и местно применявшиеся медикаменты (риванол, ляпис, гипертонические растворы соли и др.).
Физиотерапия состояла из облучения кварцевой лампой, диатермии и т. п.
А. Т. Боидаренко широко применял ультрафиолетовое облучение для лечения перихондритов гортани в острой и подострой стадии, добиваясь. и 75,0% случаев восстановления дыхания через естественные пути. Л. В. Нейман и В. Г. Элькинд успешно пользовались ультрафиолетовым облучением или иоиофорезом с йодистым калием, иногда в комбинации с эндолариигеальньши вмешательствами (удаление инфильтратов, Рубцовых спаек я мембран;.
Для лечения голосовых расстройств, развившихся в результате травмы гортани или перихондрита, применялись методы лечебной гимнастики, голосовые упражнения и физиотерапия, подробнее описанные выше (в главе о лечении голосовых расстройств). Е. Н. Милютин и В. Н. Артемьева применяли с этой целью ортофонический метод—комбинацию голосовых упражнений с исправлением дыхания и артикуляции, а также и с гармонической вибрацией. При этой методике удавалось восстановить голос даже при глубоких поражениях связочного аппарата.
В заключение следует, отметить, что при критической оценке различных методов лечения перихондрита гортани наибольшей эффективностью обладает в большинстве случаев все же оперативное лечение по типу вышеописанной окончатой резекции, которая представляет собой дальнейшее логическое развитие активных хирургических мероприятий при ранениях гортани в раннем периоде—первичной субперихондральной обработки хряща.
При оценке успешности различных методов лечения необходимо учитывать возможность наступления рецидивов процесса, которые могут возникать спустя более или менее длительный срок после кажущегося выздоровления. Поэтому лица, перенесшие гнойный перихондрит гортани, должны подвергаться длительному последующему наблюдению. Ф. С. Бок-штейн рекомендует наиравлять раненых, перенесших перихондрит, по выздоровлении не в действующую армию, а в тыловые учреждения, с последующим переосвидетельствованием через 6 месяцев. Б. С. Преображенский также рекомендует с осторожностью относиться к лицам, перенесшим перихондрит гортани, так как существуют скрытые формы поражения, при которых инфекция гнездится в глубоких слоях тканей, давая картину кажущегося выздоровления, между тем как впоследствии вновь могут появиться отеки гортани, инфильтраты и даже флегмоны. Б. Н. Ле-бедевский и Н. Н. Усольцев приводят описание рецидива гнойного пери-хондрита, возникшего спустя 1,5—2,5 года после кажущегося выздоровления.

Исходы гортанных перихондритов

admin — Mon, 18 Jan 2010 08:52:53 +0000

Исходы гортанных перихондритов: 1) самопроизвольное излечение; 2) образование стойкого частичного стеноза гортани; 3) полная облитерация просвета гортани рубцовой тканью; 4) разрушение хрящевого остова гортани и спадение ее мягких стенок, вследствие чего раненый вынужден оставаться на длительный срок носителем канюли—«канюляром».
Динамика вышеописанных изменений развивается относительно медленно, в связи с чем и общая продолжительность процесса имеет в большинстве случаев длительный характер, что свойственно перихондритам.
Как видно из представленных данных, наибольшее количество (54,5%) перихондритов имеет продоляштельность процесса от 2 до 4 месяцев.
Относительно большое количество раненых (24,3%) лечилось в течение полугода и более.
По данным разработки карт углубленной характеристики историй болезни, в результате послетравматического нерихондрита в 32,7% случаев процесс закончился выздоровлением и в 47,5% (к общему числу перенесших перихондрит) образовался стойкий стеноз гортани. У 19,8% рапеных, перенесших перихондрит гортани, расстройства дыхания не отмечалось.
Сравнительно редко перихондрит гортани излечивался самопроизвольно и без образования последующего стойкого стеиоза и изменений голоса.
Процесс рубцевания чаще всего приводили стойкому стенозу гортани, -иногда развивавшемуся вследствие анкилоза черпало-перстневидного сочленения или же при спадении лишенных плотного хрящевого каркаса стенок гортани. В последнем случае просвет гортани может быть достаточным, но дыхание резко нарушается из-за «присасывания» ее стенок в момент вдоха.
При значительном разрушении хрящевых стенок гортани с последующим рубцеванием полость гортани может оказаться нацело заполненной рубцовой тканью с полным отсутствием ее просвета.
Изучение данных разработки карт углубленной характеристики историй болезни показало, что исходом закончившегося перихондрита обычно являются стойкие функциональные расстройства, развивающиеся у 85,1% перенесших перихондрит раненых. Только у 14,9% раненых наступило полное восстановление нарушенных функций.
Возникающие в результате закончившейся «активной» стадии процесса так называемые «стойкие стенозы» гортани часто вызывали длительную инвалидность раневых, вынужденных пользоваться дыханием через трахеотомическую канюлю.
Восстановление нормального, достаточного для дыхания, проевета гортани представляет подчас чрезвычайно сложную задачу и требует бонъшой выдержки и настойчивости как от врача, так и от пациента1.
Помимо нарушения жизненно важной дыхательной функции, у лиц, перенесших перихондрит гортани, развиваются также расстройства других имеющих специальное значение функций (изменения голоса) и глотания.

Послераневой синустромбоз и сепсис

admin — Fri, 18 Dec 2009 14:12:50 +0000

Симптоматика послераневого синустромбоза и сепсиса в основном соответствует обычным отогенным формам. Наиболее достоверные симптомы тромбоза—пиемическая температура, боль при надавлив; нии на emissarium mastoideum или на область луковицы яремной вены. Впрочем, при травматическом тромбозе темпера'тура иногда бывает не столь характерна и не достигает столь высоких цифр.
При поздних осложнениях характерные для внутричерепного ослож-. нения симптомы появляются после более или менее длительного периода относительного благополучия. Вялость психики больного, задержка окончательного выздоровления, несмотря на закрытые раны, периодические головные боли в более позднем периоде всегда должны вызывать настороженность б смысле внутричерепного осложнения

Развитие симптомов внутричерепных осложнений

admin — Sat, 14 Nov 2009 16:35:14 +0000

Развитие симптомов внутричерепных осложнений -тесно связано с очагом поражения. Ринологу преимущественно приходится наблюдать проникающие ранения лобных долей мозга. Н. С. Благовещенская при комбинированных ранениях лобных пазух и мозга делит наблюдаемые неврологические симптомы на дне группы. Первая группа симптомов зависит от поражения передних отделов и дна передней черепной ямки, вторая имеет связь с повреждением отдаленных отделов мозга.
Симптомом, характерным для первой группы, является нарушение зрения вследствие травмы зрительного нерва. Отмечается неподвижность глазного яблока в результате поражения глазодвигательного нерва и птоз. Расстройства обоняния возникают при нарушении целости ветвей обонятельного нерва. Нередко в тех случаях, когда раневой канал проходит через лобные пазухи, удается обнаружить снижение или потерю чувствительности кожи в области лба, носовой перегородки и боковой стенки носа, т. е. тех участков, которые обслуживаются первой ветвью тройничного нерва. Повреждение лобно-базальных отделов коры головного мозга .отражается на психике раненого: отмечается энфоричноеть, расторможен-ность, двигательное беспокойство, понижение критики, быстрая утомляемость. В противоположность этому поражение конвексной поверхности лобной доли приводит к адинамии, инертному отношению к окружающей обстановке, вялости.
Ко второй группе неврологических симптомов относятся нарушения диэндефального гипоталамического порядка: вегетативно-сосудистые реакции, расстройства в виде торможения или диссоциации и т. д. Может также наблюдаться расторможение филогенетически старых рефлексов, обычно заторможенных у взрослых: рефлексы орального автоматизма (сосательный и др.), парез VIII нерва центрального происхождения, гипотония (А. X. Миньковский).
При ранениях лобных пазух хирургическая помощь оказывалась в 22,5% общего числа всех специальных операций при огнестрельных травмах иоса и придаточных пазух, из них при изолированных поражениях лобных пазух хирургическое вмешательство производилось в 13,8%. По срокам: в первую неделю было оперировано 54,7% раненных в лобную пазуху (к общему количеству всех операций на лобной пазухе), на второй неделе—17,1%, на третьей педеле—5,1%, на четвертой неделе и в самые отдаленные сроки от начала ралепыя—23,1%.
При изолированном повреждении лобных пазух первичные мероприятия направлены на хирургическую обработку рапы: иссекаются загрязненные, нежизнеспособные, некротизироваипые участки мягких тканей, освежаются края раны, удаляются осколки, инородные тела, контролируется церебральная стенка. Оперативное вмешательство, естественно, показано у раненых, вышедших из шокового состояния, причем желательно в таких условиях, чтобы санитарно-тактическая обстановка позволяла обеспечить послеоперационный уход. Последнее требование имеет особенно большое значение в случаях комплекс пых поражений, когда необходимо раннее вмешательство.
Осложнения чаще развиваются при оперативном воздействии в позднем периоде.
При нарушении целости мозговых оболочек в результате повреждения мозговой стенки носа и околоносовых пазух иногда возникает довольно значительное истечение спинномозговой жидкости.

Предсказание и исходы

admin — Sun, 18 Oct 2009 14:18:36 +0000

Предсказание при проникающих в череп ранениях уха всегда серьезное. Оно обычно более благоприятно, хотя все же сомнительно, при ранениях третьей группы.
Дело в том, что больше половины проникающих ранений дают внутричерепные осложнения: в 38,0% случаев наблюдаются менингиты, в 8,7%— абсцессы мозга.
Промежуточная группа примерно в 25,0% дает внутричерепные осложнения. Наиболее часто (ввиду того что ранения синуса попадают в эту группу) здесь наблюдаются синустромбозы (около 20,0%).
Тяжесть проникающих ранений возрастает по направлению сверху вниз и спереди назад, т. е. по направлению к основанию черепа. Из внутричерепных осложнений особенно тяжело протекают молниеносные форма менингита. Т. С. Малышева считает неблагоприятным симптомом диссоциацию между содержанием белка в ликворе и плсоцитозом, т. е. когда при малом плеоцитозе наблюдается высокий процент белка. Летальность от травматического менингита, благодаря рациональной организации. лечебной помощи, не превышала летальности цри обычных отогенных менингитах. Следует отметить, что в Великую Отечественную войну ее удалось снизить по сравнению с финской кампанией.
При прогнозе послераневого мозгового абсцесса большое значение имеет скорость развития симптомов и степень барьеризации (капсула), а также наличие трудно удаляемых инородных тел (глубокие множественные костные осколки), так как в 95,0% случаев травматические абсцессы образуются именно вблизи этих инородных тел. Неблагоприятно на процент выздоровления влияет трудность распознавания мозгового абсцесса. Летальность при непроникающих ранениях была незначительной, а при промежуточной группе ранений она была приблизительно в три раза выше. Если обратиться к клиническим исходам, то, кроме полного выздоровления, наблюдались случаи неполного выздоровления. К наиболее пившихся мастоидитом или внутричерепными осложнениями, около половины раненых лечилось ' в течение 4 месяцев. У остального количества раненых выздоровление наступило в сроки от 5 месяцев и больше после ранения.
Наибольшее количество раненых с осложнёнными костными ранениями уха лечилось от 2 до 3 месяцев (26,2%) и свыше 4 месяцев (30,8%) и только 7,5% раненых лечились менее одного месяца.
Летальность от внутричерепных осложнении более чем в: два раза превышает летальность от остальных осложнений.

Первая зона

admin — Mon, 14 Sep 2009 16:33:58 +0000

Первая зона характеризуется поражением мягких тканей и незначительным нарушением целости кости передней или передне-нижней стенки лобной пазухи. Ее слизистая при этом не перфорируется. Эта группа ранений чаще возникает при ранениях по хорде.

Диагностика ранений основной пазухи

admin — Fri, 14 Aug 2009 16:37:14 +0000

Диагностика ранений основной пазухи представляет затруднения, и в этом случае помогает учет симптомов сопутствующих повреждений, например, нарушение зрения (амавроз и атрофия зрительного нерва при нарушении его целости), ретробульбарный неврит (возникает вследствие распространения инфекции из пазухи на нерв). Ранение основной пазухи может сопровождаться нарушением целости тройничного, отводящего и глазодвигательного нерва. При травме верхней стенки основной пазухи возникает повреждение перекреста зрительного нерва, непосредственно или в результате сдавлепия его кровоизлиянием. Ранения той же стенки иногда сопровождаются остеитом и развитием костных реактивных процессов в области турецкого седла. Тогда может возникнуть перифлебит и тромбофлебит костных сосудов и распространение процесса па кавернозный синус и мозговые оболочки основания мозга. При развитии вторичного сфеноидита клинические признаки последнего определяются при помощи средней и задней риноскопии. О возможной травме клиновидной пазухи говорит нарушение целости свода носоглотки, кровоизлияния в ее слизистой, травмы верхней носовой раковины. П. Л. Мануйлов приводит случай скрытого течения сфеноидита, когда осколок обтурпровал выходное отверстие сфеноидальной пазухи при выраженных реактивных изменениях в ее слизистой.
Наиболее достоверным способом распознавания служит рентгенография (преимущественно в аксиальной и профильной проекции), позволяющая определить состояние костной структуры стенок пазухи и получить представление иногда даже о характере воспалительного пронесся.
Инородные тела в основной пазухе могут находиться долго и бессимптомно и обнаруживаются только при рентгенографии.
Вопрос об активном вмешательстве при ранении основных пазух: является спорным до настоящего времени. Так, некоторые авторы (Л. И. Свержевский, И. И. Барышников, П. Л. Мануйлов и др.) являлись сторонниками раннего активного вмешательства. Они мотивировали необходимость «разгрузки» основной пазухи профилактическими соображениями и трудностями вмешательства при развившихся осложнениях. Другие авторы придерживаются консервативной тактики и предпочитают оперировать только при появлении вторичного воспалительного процесса в пазухах или при явных симптомах иитракраниального воспаления. В. И. Боя-чек рекомендует пользоваться при разрешении этого вопроса учетом динамики развивающегося процесса. Активность определяется количественным учетом развивающихся признаков (т. е. изменений, возникших вследствие огнестрельной травмы). Поэтому выбор способов лечения при ранениях основных пазух необходимо индивидуализировать. Оперативный подход к клиновидной пазухе может быть различным. При комбинированных травмах доступ к основной пазухе осуществляется через вскрытую гайморову пазуху или через решетчатый лабиринт, а также иногда снаружи, как при операции лобном пазухи. По В. Ф. Уидрицу, инородные тела из основной пазухв удаляются трапссептальным путем посредством мобилизации носовой перегородки по В. И. Воячску. Можно, наконец, проникать в клиновидную пазуху и трансорбптальным способом по Н, И. Богоявленскому.
Изложенные сведения о диагностике, клинике и лечении раненных в нос и его придаточные пазухи свидетельствуют о том, что эта область ринохирургий отличается сложностью и предъявляет к ЛОРспециалисту ряд особых требований, в частности, необходимость изучения борьбы с травматизмом в смежных специальностях (нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии и офталмологии).

Метод Б. С. Преображенского

admin — Sat, 18 Jul 2009 13:39:23 +0000

При полной атрезии или резко выраженном стенозе в месте, соответствующем входу в наружный слуховой проход, имеется кожный покров; в атом участке делают разрезы кожи соответственно верхней, задней и нижней стеыке прохода. Кожу минируют (как в способе Руттипа), и из нее образуется лоскут с основанием впереди или па месте козелка; лоскут используется в дальнейшем для формирования передней стенки наружного слухового прохода путем отбрасывания кзади. В случаях, когда свищ проходит сквозь этот кожный лоскут, края свища осторожно иссекают, и лоскут имеет отверстие, что, однако, практической роли не играет. Затем делают типичный позадиушпой вертикальный разрез. На 1,5 см кзади от него проводят другой, параллельный ему, но с перерывом в 1 см длины посредине—на уровне наружного слухового прохода. Как вверху, так и внизу концы обоих разрезов соединяют разрезами, идущими горизонтально. Кожу отсепа-ровывают; образуются два лоскута с общим основанием. Лоскуты поворачивают так, чтобы кожнан поверхность их была обращена внутрь, а раневую поверхность прикладывают к раневой поверхности у прикрепления ушной раковины. Конпы лоскутов проводят ко входу в наружный слуховой проход и здесь пришивают. Таким путем верхний лоскут образует верхне-яадиюю стенку наружного слухового прохода, а нижний—нижне-заднюю (рис. 104,». г), Там, где имеется соответствующий материал, передняя степка образуется так же, как и.в методе Руттина. Разрез за ухом после минирования кожи позади раны зашивают, а через 3 — 4 недели основание лоскутов иссекают.
Если при лечении заболеваний мирного времени все эти методы могут между собой конкурировать в более или менее равных условиях, то этого нельзя сказать о лечении последствий военного повреждения. Здесь нередко кожный материал, который мог бы быть намечен для использования при пластике наружного слухового прохода, дефективен потому, что в результате ранения кожа в том или ином участке периаурикулярпон области является рубцово измененной. Поэтому если в некоторых случаях более подходящим является один метод, то в других он абсолютно невыполним. Так, например', в методе II. II. Лобанова требуется наличие здоровой кожи в апте-,супра- и ретроаурикулярной области, в методе С. А. Проскурякова, Б. С. Преображенского, Л. В. Поймана—наличие нормальной кожи в ретроаурикулярной области; в методе К. Л. Хилова (.предусмотрено наличие остатков кожно-хрящевого отдела слухового прохода, й в методе К. Л. Хилова II ощущается недостаток кожного материала вообще.
При всех этих способах в ряде случаен количество местной ножи оказывается недостаточным, в силу чего добавляется свободная пересадка.
Там, где вся периаурикулярная область изменена, следует применять такие способы, где материал берется с шеи, например, по прежнему методу С. А. Проскурякова или Руттина. Наконец, более продолжительным по выполнению и более сложным, но, несомненно, как правило, аффективным является общеизвестный метод пластики с помощью лоскута по Филатову.

Здравоохранение

admin — Thu, 18 Jun 2009 13:43:24 +0000

Если в прежних воинах потери от болезней часто во много раз превосходили число раненых, то теперь мы являемся свидетелями больших успехов на фронте советского здравоохранения. Это выразилось в том, что удельный вес ряда инфекций и других вредных факторов, имевших место в старых армиях, намного снизился. Далее, в ото-ларинголо-гии была создана рациональная система лечения, усовершенствовано распознавание контузионных поражений, а также и особо сложных форм боевых повреждений.
Ввиду значительного увеличения разрушительной силы огнестрельного оружия и ввиду особенности применявшихся огнестрельных снарядов изменился характер ранений (преобладали осколочные ранения).
Общая характеристика ЛОРтравм на основе опыта Великой Отечественной войны сводится к следующему.
Специфическим для этих травм являлось участие ряда полостей и каналов, которые часто служили местопребыванием дремлющей, а иногда и цветущей инфекции (миндалики, придаточные пазухи носа, полости среднего уха, трахеобронхиальное дерево, носоглотка), что создавало предуготованные очаги, увеличивавшие возможность развития раневых осложнений (гнойники,остеомиелиты, перихондриты, отеки, гангрена). Второй специфической чертой являлось отношение ЛОРоргаиов к известным внешним раздражителям, приводившее нередко к отсутствию пропорциональности между малым размером ранения и большим функциональным дефектом (например, полная глухота в результате попадания снаряда ничтожной величины в ушной лабиринт). Особенностью современных поражений является также значительное число контузий, что объясняется силой взрывчатых веществ, мощностью современных артиллерийских орудий, большим калибром авиабомб, применением минометов и т, д. Химическая травма ЛОРоргаиов (от действия БОВ и других раздражающих веществ) встречалась редко, но зато увеличились случаи термотравмы (ожоги лица при воспламенении бензина и других горючих веществ) и отморожения.
Анализ контузионных расстройств дал повод к изучению своеобразной патологии этой категории процессов, как оказалось, далеко не всегда однородных и отличающихся рядом специфических особенностей. Так, выяснилось, что в общую рубрику контузий входили как разновидности тупой (механической) травмы, так и баротравмы (действие резкого скачка давления), вибротравмы, акутравмы. Если количественно сила этих внешних факторов была недостаточна, чтобы обусловить органические изменения, то процесс мог разыгрываться преимущественно в центральной нервной системе и выражался рядом таких симптомов, как оглушение, дефекты речи, потеря голоса, расстройство равно-посия, потеря обоняния и т, д. У большинства контуженных эти симптомы выступали на первый план. Изучение соответствующих нозологических форм дало мощным толчок развитию наших знаний в области не только патологии, но и нормальной физиологии органа слуха и вестибулярного аппарата, в частности, расширило понятие о функции центров, а это позволяет точнее диференцировать процессы в периферических рецепторах от заболеваний проводящих путей, стволовых ядер и корковых полей.
Наблюдения над контузиями дали нам много примеров, в которых так ясно выразилось учение И. П. Павлова о физиологии центральной нервной системы.

Диагностика огнестрельных повреждений пищевода

admin — Wed, 20 May 2009 07:29:12 +0000

Огнестрельные повреждения пищевода являются весьма опасными ввиду часто присоединяющегося инфицирования околопищеводной и медиастинальной клетчатки. Как уже указывалось, последняя тем скорео вовлекается в воспалительный процесс, чем ближе к средостению находится уровень повреждения пищевода. Отсюда вытекает необходимость распознавания ранения пищевода до развития опасных осложнений, тем более что последние также не всегда удается быстро диагносциро-вать. Однако диагноз огнестрельного повреждепия пищевода, ввиду отсутствия постоянных и характерных симптомов, часто представляет большие трудности и нередко является лишь предположительным.
В практике мирного времени для диагноза повреждения пищевода широко применяются два способа—эзофагоскопиям рентгеноскопия пищевода с контрастной массой. Казалось вполне естественным обратиться к этим испытанным диагностическим приемам и для констатации огнестрельных ран пищевода. Изучение опыта первой мировой и Великой Отечественной войны говорит о весьма сдержанном отношении ларингологов 8 эзофагоскопии. Если в первую мировую войну это можно было объяснить отсутствием специалистов и соответственного оборудования, то широкое развитие специализированной ото-рино-ларингологической помощи в Великую Отечественную войну отнюдь не препятствовало применению указанного метода. Тем не менее анализ соответствующих материалов показывает, что к эзофагоскопии чаще прибегали в поздние сроки с целью обнаружения последствий ранения пищевода (рубцовых стриктур, свищей и т. д.). Отказ от эзофагоскопии при евежпх ранах может быть обоснован желанием не причинять излишних страданий тяжело раненым, и без того страдающим от болевых ощущений в области ран. Известно, что производство эзофагоскопии, всегда сопряженное с вынужденней позицией раненого, является дополнительным травматизирующим фактором. К вспомогательному диагностическому приему, каким является рентгеноскопия пищевода с контрастной массой, также прибегали редко из-за боязни инфицирования окружающей клетчатки. Кроме того, согласно наблюдениям некоторых авторов (Г. М. Дворкин), возможности данного способа ограничиваются более значительными размерами раны пищевода. При малых ранах (15 мм в длину) и щелевидном их характере отрицательные результаты получены Г. М. Дворшшым у 50,0% обследованных им раненых.
Таким образом, небольшие раны пищевода, протекающие иногда без ясных симптомов, не всегда могут быть диагностированы даже специальными способами. Вместе с тем замечено, что как раз такого рода повреждения нередко таят в себе опасность тяжелых и даже смертельных осложнений.